Εάν επιθυμείτε να προγραμματίσετε το ραντεβού σας, παρακαλούμε συμπληρώστε τα ακόλουθα στοιχεία. Αφού το ιατρείο παραλάβει το αίτημά σας, θα σας ενημερώσουμε το συντομότερο δυνατόν για τη διαθεσιμότητα του ραντεβού.

Όνομα:*
Τηλέφωνο Επικοινωνίας:*
E-mail:*
Αιτιολογία Ραντεβού:*
Επιθυμητή Ημερομηνία Ραντεβού:*
Κωδικός επιβεβαίωσης: